サンデン健康保険組合

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各種届出・申請書

　

　｜適用関係｜

　　｜給付関係｜

｜交通事故関係｜

※文字が消えるボールペン（フリクションペン）を使用した届出申請は受付できません
　
　　◆適用関係

　>>健康保険　被扶養者届（増・減）（PDF）

　　　　⇒　記入例：扶養を減らすとき

　　　　⇒　記入例：扶養を増やすとき

　>>雇用証明書（PDF)

　>>生計維持関係調査票

　>>国民年金第3号被保険者届（PDF）

　>>健康保険　被保険者証紛失・き損届（PDF）

　>>健康保険　高齢受給者証 再交付（兼紛失届）申請書（PDF）

　>>健康保険　資格確認書交付（再交付）申請書（PDF）

　>>健康保険　氏名・生年月日変更（訂正）届（PDF）

　>>健康保険　住所変更届（PDF）

　>>介護保険　海外赴任・帰任届（PDF）

　
　　◆給付関係

　>>限度額適用認定申請書（PDF）　　手書き用

　>>限度額適用認定申請書（PDF）　　入力用

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
　〇直接支払制度を利用し、分娩費用が出産育児一時金の額を下回る場合

　>>出産育児一時金 差額 請求書（PDF）

　〇直接支払制度を利用しなかった、また海外で出産した等、分娩費用を全額支払った場合

　>>出産育児一時金請求書（PDF）

　>>出産手当金請求書（PDF）

　>>埋葬料（費）・家族埋葬料請求書（PDF）

　>>療養費支給申請書（PDF）　　手書き用

　>>療養費支給申請書（PDF）　　入力用

　>>治療用装具写真貼付台紙（PDF）

　>>傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当付加金請求書（PDF）

　>>医科用　：　海外療養費支給申請書（PDF）

　>>歯科用　：　海外療養費支給申請書（PDF）

　>>調査に関わる同意書（PDF）

　>>負傷原因について（PDF）

　※第三者による行為や交通事故以外でケガをしたとき

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　　◆交通事故関係

　>>第三者行為による負傷届（PDF）

　>>事故発生状況報告書（PDF）

　>>念書兼同意書（PDF）

　>>誓約書（ＰＤＦ）

　>>人身事故証明書入手不能理由書（PDF）

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