サンデン健康保険組合
Sanden Health Insurance Society
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こんなときどうするの？
高額療養費について
被保険者（本人）、被扶養者（家族）とも各月各医療機関毎に入院・外来別に自己負担額が法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分を高額療養費として払い戻しされます。
さらに、サンデン健康保険組合では40,000円の自己負担を超えた分を付加給付として払い戻しされます。
注1）入院時食事療養費の標準負担額 1食460円は給付の対象になりません。
注2）個人からの申請は不要です。
さらに、サンデン健康保険組合では40,000円の自己負担を超えた分を付加給付として払い戻しされます。
注1）入院時食事療養費の標準負担額 1食460円は給付の対象になりません。
注2）個人からの申請は不要です。
計算方法
〇70歳未満の方
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所得区分 |
標準報酬月額 |
法定自己負担限度額 |
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ア |
83万円以上 |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ 〈多数該当：140,100円〉 |
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イ |
53〜79万円 |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ 〈多数該当：93,000円〉 |
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ウ |
28〜50万円 |
80,100円＋（医療費−267,000）×1％ 〈多数該当：44,400円〉 |
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エ |
26万円以下 |
57,600円 〈多数該当：44,400円〉 |
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オ |
市区町村民税非課税者 |
35,400円 〈多数該当：24,600円〉 |
※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
〇高齢受給者：70才以上75才未満の方（但し、後期高齢者医療適用者は除く）
〇高齢受給者：70才以上75才未満の方（但し、後期高齢者医療適用者は除く）
| ※年間とは、8月〜翌7月の合計額 | ||||
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所得区分 |
標準報酬月額 |
法定自己負担限度額 |
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外来（個人ごと） |
入院、入院と外来 （世帯ごと） |
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現役並み |
Ⅲ |
83万円以上 |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ 〈多数該当：140,100円〉 |
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Ⅱ |
53〜79万円 |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ 〈多数該当：93,000円〉 |
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Ⅰ |
28〜50万円 |
80,100円＋（医療費−267,000）×1％ 〈多数該当：44,400円〉 |
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一般 |
26万円以下 |
18,000円 〈年間144,000円上限〉 |
57,600円 〈多数該当：44,400円〉 |
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計算上の注意
・自己負担は、受診者ごと、暦月での１ヵ月ごとに計算します。
・病院・診療所ごとに計算します。
・医科と歯科、入院と通院は別に扱い、合算しません。
※院外処方（調剤合算）については、処方元の医療機関と調剤薬局を同一の診療行為とみな
し、医療機関と調剤薬局の合計額で計算します。
・入院中の食事の自己負担分は計算に入れません。
・保険診療のみ対象になります。
・多数該当とは、
当該診療月以前12ヶ月の間に同一世帯で高額療養費の支給要件に該当した月が3ヶ月以上あ
る場合、4ヶ月目以降に適用される軽減措置です。4月目以降は〈 〉内の金額が法定自己
負担限度額となり、超えた額が高額療養費として支給します。
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◆事 例◆
Ａさんが手術で入院、1ヵ月の医療費が100万円かかった場合（自己負担30万円）
①法定給付：高額療養費
80,100円＋（1,000,000−267,000円）×1％＝87,430円
300,000円−87,430円＝212,570円
②付加給付：一部負担還元金
87,430円−40,000円＝47,400円
※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満は切捨て。
212,570＋47,400＝合計259,970円 支給します。
・自己負担は、受診者ごと、暦月での１ヵ月ごとに計算します。
・病院・診療所ごとに計算します。
・医科と歯科、入院と通院は別に扱い、合算しません。
※院外処方（調剤合算）については、処方元の医療機関と調剤薬局を同一の診療行為とみな
し、医療機関と調剤薬局の合計額で計算します。
・入院中の食事の自己負担分は計算に入れません。
・保険診療のみ対象になります。
・多数該当とは、
当該診療月以前12ヶ月の間に同一世帯で高額療養費の支給要件に該当した月が3ヶ月以上あ
る場合、4ヶ月目以降に適用される軽減措置です。4月目以降は〈 〉内の金額が法定自己
負担限度額となり、超えた額が高額療養費として支給します。
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◆事 例◆
Ａさんが手術で入院、1ヵ月の医療費が100万円かかった場合（自己負担30万円）
①法定給付：高額療養費
80,100円＋（1,000,000−267,000円）×1％＝87,430円
300,000円−87,430円＝212,570円
②付加給付：一部負担還元金
87,430円−40,000円＝47,400円
※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満は切捨て。
212,570＋47,400＝合計259,970円 支給します。
支給方法
「高額療養費」「付加給付」ともに給与に併給する方法で支給します。
病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書（レセプト）」をもとに計算するので申請は不要です。
ただし、健保から領収書の写しの提出を求める場合があります。
支給時期は受診月の３～４ヵ月後になります。
支給の際は、健康保険組合から個人宛に「支給決定通知書」を送付します。
病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書（レセプト）」をもとに計算するので申請は不要です。
ただし、健保から領収書の写しの提出を求める場合があります。
支給時期は受診月の３～４ヵ月後になります。
支給の際は、健康保険組合から個人宛に「支給決定通知書」を送付します。
高額多数該当の場合の高額療養費
1年間（直近12ヵ月）に3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4ヵ月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険や協会けんぽなどから当健康
保険組合に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
※多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合な
どは、多数該当の月数に通算されません。
※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険や協会けんぽなどから当健康
保険組合に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
※多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合な
どは、多数該当の月数に通算されません。
世帯で合算する合算高額療養費
一世帯で1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が2件以上ある場合は、 世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が、合算高額療養費として払い戻されます。
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