サンデン健康保険組合
Sanden Health Insurance Society
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こんなときどうするの？
立て替え払いをしたとき
急病で被保険者証を持っていなかったとき、海外で診療を受けたときなど、やむを得ない事情により健康保険で診療を受けられなかった場合、医療費は一旦全額自己負担し、後で健康保険組合から払戻を受けることができます。
払い戻しを受けることができる事由
・被保険者証を持たずに診療を受けたとき
提出書類 「療養費支給申請書」
領収書、診療明細書
・治療用装具（コルセット・ギブス等）を作ったとき
※医師（保険医）が治療上必要があると認め、医師の指示により装具製作業者が作成したもの
提出書類 「療養費支給申請書」
治療用装具の写真を貼付した「治療用装具写真貼付台紙」
保険医の意見書・装着証明書、領収書（明細書含む）
・小児弱視等の治療用眼鏡等を作ったとき
※９歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると
医師が判断し、処方した治療用眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象
※支給上限額（金額はすべて税込）
提出書類 「療養費支給申請書」
領収書、診療明細書
・治療用装具（コルセット・ギブス等）を作ったとき
※医師（保険医）が治療上必要があると認め、医師の指示により装具製作業者が作成したもの
提出書類 「療養費支給申請書」
治療用装具の写真を貼付した「治療用装具写真貼付台紙」
保険医の意見書・装着証明書、領収書（明細書含む）
・小児弱視等の治療用眼鏡等を作ったとき
※９歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると
医師が判断し、処方した治療用眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象
※支給上限額（金額はすべて税込）
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上 限 額 |
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眼 鏡 |
38,902円 |
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コンタクトレンズ |
16,324円（1枚） |
※更新について ５才未満：更新前の治療用眼鏡等の装着期間１年以上
５才以上：更新前の治療用眼鏡等の装着期間２年以上
（注）起算日は前回購入した治療用眼鏡・コンタクトレンズの領収日
提出書類 「療養費支給申請書」
保険医の意見書、領収書（明細書含）
・四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき
提出書類 「療養費支給申請書」
弾性着衣装着指示書、領収書（明細書含）
・あんま・鍼灸・マッサージ代
提出書類 「療養費支給申請書」
保険医の施術同意書、治療内容の記載のある領収書
（注）申請書は、施術を受けた月ごとに作成してください。
・生血代金
提出書類 「療養費支給申請書」
生血代金領収書、医師の輸血証明書
５才以上：更新前の治療用眼鏡等の装着期間２年以上
（注）起算日は前回購入した治療用眼鏡・コンタクトレンズの領収日
提出書類 「療養費支給申請書」
保険医の意見書、領収書（明細書含）
・四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき
提出書類 「療養費支給申請書」
弾性着衣装着指示書、領収書（明細書含）
・あんま・鍼灸・マッサージ代
提出書類 「療養費支給申請書」
保険医の施術同意書、治療内容の記載のある領収書
（注）申請書は、施術を受けた月ごとに作成してください。
・生血代金
提出書類 「療養費支給申請書」
生血代金領収書、医師の輸血証明書
手続き
該当書類に必要事項を記入し、必要書類を添付のうえ、健康保険組合へ提出してください。
注1）払い戻される金額は、健康保険の療養の給付の範囲内で査定された額となります。
（本人・家族 7割、6歳未満の家族 8割）
注2）医療機関からの請求内容と突合して支給決定を行うため、申請から支給まで2～3ヶ月
程度かかります。
注1）払い戻される金額は、健康保険の療養の給付の範囲内で査定された額となります。
（本人・家族 7割、6歳未満の家族 8割）
注2）医療機関からの請求内容と突合して支給決定を行うため、申請から支給まで2～3ヶ月
程度かかります。
第三者の行為により療養費を請求する場合
「第三者行為による負傷届」等を添付してください。
例）交通事故でのケガ、喧嘩でのケガなど
例）交通事故でのケガ、喧嘩でのケガなど
第三者の行為以外により療養費を請求する場合
「負傷原因について」を添付してください。
例）スキーでの骨折、自転車での転倒によるケガなど
例）スキーでの骨折、自転車での転倒によるケガなど
※ただし、自損の交通事故の場合は「自損事故による負傷届」および添付書類を提出してください
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